香港長期積立 申込フォーム 長期積立 申込フォーム 長期積立へのお申込みご希望の方は、 以下のフォームに必要事項をご入力の上、お申込みください。 契約者情報ご契約者さま本人の情報をご入力ください。⽒名（漢字）* 姓 名 ⽒名（ローマ字）* 姓 名 パスポートの画像*顔写真が写っているページの画像をアップロードしてください。サポートしているファイルタイプ: jpg, gif, png, pdf, 最大ファイルサイズ：10 MB.運転免許証の画像*裏表、両面の画像をアップロードしてください。 ファイルをここにドロップするか、 ファイルを選択 最大ファイルサイズ：100 MB. 職業-業種* 役職* メールアドレス* 連絡先* ⾃宅 勤務先 携帯 電話番号*ご住所* マンション名等 番地 市区町村 都道府県 〒 国 JAPANアイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカ合衆国アメリカ領ヴァージン諸島アラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメリアアンギラアンゴラアンチグアバーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイランインドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエスワティニエチオピアエリトリアエルサルバドルオマーンオランダオーストラリアオーストリアオーランド諸島カザフスタンカタールカナダカメルーンカンボジアカーボヴェルデガイアナガボンガンビアガーナガーンジーキプロスキュラソー島キューバキリバスキルギスタンギニアギニアビサウギリシャクウェートクック諸島クリスマス島クロアチアグアテマラグアドループグアムグリーンランドグレナダケイマン諸島ケニアココス諸島コスタリカコモロコロンビアコンゴコンゴ民主共和国コートジボワールサウジアラビアサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島サモアサントメ・プリンシペサンピエール島・ミクロン島サンマリノサン・バルテルミーザンビアシエラレオネシリアアラブ共和国シンガポールジブチジブラルタルジャマイカジャージー島ジョージアジンバブエスイススウェーデンスバールバル諸島とヤンマイエン島スペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスーダンセイシェルセネガルセルビアセントクリストファー・ネイビスセントビンセントおよびグレナディーン諸島セントヘレナ・アセンションおよびトリスタンダクーニャセントルシアセント・マーチンセント・マーチンソマリアソロモン諸島タイタジキスタンタンザニア（共和国）タークス・カイコス諸島チェコチャドチュニジアチリツバルデンマークトケラウ諸島トリニダード・トバゴトルクメニスタントルコトンガトーゴドイツドミニカドミニカ共和国ナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノルウェーノーフォーク島ハイチハンガリーハード島とマクドナルド諸島バヌアツバハマバミューダバルバドスバングラデシュバーレーンパキスタンパナマパプアニューギニアパラオパラグアイパレスチナ自治政府ピトケアン諸島フィジーフィリピンフィンランドフェロー諸島フォークランド諸島フランスフランス南部領土フランス領ギアナフランス領ポリネシアブラジルブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラーム国ブルンジブータンブーベ島プエルトリコベトナムベナンベネズエラベラルーシベリーズベルギーペルーホンジュラスボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、シント・ユースタティウスおよびサバボリビアポルトガルポーランドマカオマダガスカルマヨットマラウイマリマルタマルティニークマレーシアマン島マーシャル諸島ミクロネシアミャンマーメキシコモザンビークモナコモルディブモルドバモロッコモンゴルモンテネグロモントセラートモーリシャスモーリタニアヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリヒテンシュタインリビアリベリアルクセンブルクルワンダルーマニアレソトレバノンレユニオンロシア連邦中国中央アフリカ共和国北マケドニア北マリアナ諸島連邦南アフリカ南スーダン南極大陸台湾合衆国領有小離島大韓民国日本朝鮮民主主義人民共和国東ティモール米サモア聖座西サハラ赤道ギニア共和国香港 マイナンバー* 受益者情報受益者は２名まで指定できます。 ご契約者ご本人さまに万一のことがあった場合に、代わりに収益を受け取る方をご指定ください。受益者の指定人数* １人 ２人 指定しない 受益者１ ⽒名（漢字） 姓 名 受益者１ ⽒名（ローマ字） 姓 名 受益者１ 生年月日年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920月123456789101112日12345678910111213141516171819202122232425262728293031受益者１ 契約者との関係 受益者１ 受給割合受益者が１人の場合は100%としてください。 ２人の場合は、割合を%で入力してください。受益者２ ⽒名（漢字） 姓 名 受益者２ ⽒名（ローマ字） 姓 名 受益者２ 生年月日年2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920月123456789101112日12345678910111213141516171819202122232425262728293031受益者２ 契約者との関係 受益者２ 受給割合受給割合を%で入力してください。医療アンケート医療についてのアンケートにご回答ください。医療アンケート 質問１*これまでに保険プランを申し込んで、拒否⼜は延期されたり、割り増し保険料を課徴されたことがございますか？ はい いいえ 医療アンケート 質問２*これまでに以下の症状と診断されたり、その治療を受けたことがございますか？ a. ⼼臓、動脈、静脈、循環器系、卒中、⾼⾎圧、癌、⼜は糖尿病の病気または疾患 b. その他上記に記載のない⾝体、⼜は精神疾患はございますか？ はい いいえ 医療アンケート 質問３*これまでに医療専⾨家からＨＩＶ(エイズ)に関する症候群の診断⼜は治療を受けたことがございますか？ はい いいえ 医療アンケート 質問４*これまでに危険を伴うスポーツ(スカイダイビング、パラセイリング、熱気球、超軽量の⾶⾏機、通常運⾏されている有料の商⽤旅客機以外での⾶⾏、スキューバダイビング、シュノーケリング、⾃転⾞レース、バイクレース等)に参加したことがございますか？ はい いいえ 医療アンケート 質問５上記の質問のいずれかに「はい」と答えた場合、かかりつけの医師名、住所、電話及びFAX番号を記述してください。⽀払情報銀⾏送⾦を指定される場合は、必ず送⾦依頼書の控えをご提出ください。クレジットカード会社* VISA MasterCard AMEX JCB Diners Club クレジットカード番号*クレジットカード有効期限* 証券発⾏⽅法* 電⼦ポリシー(ダウンロード、25⽶ドルプランへ割戻) 郵送 その他コンプライアンスコール希望時間帯*複数選択可。⼟⽇、⾹港の祝⽇を除く 10：00〜12：00 12：00〜14：00 14：00〜16：00 16：00〜18：00 18：00〜19：00 追加個⼈情報*あなたは⽶国以外の国において、軍⾼官、政府関係者、政治組織役員である、もしくはそのような⽴場の⼈と深く関係を持っていたり、そのような⽴場の直属の家族がいますか？ はい いいえ 契約者の銀⾏⼝座情報銀⾏名・支店名* 口座開設日* YYYY スラッシュ MM スラッシュ DD ⼝座番号* 資⾦の調達⽅法*拠出⾦を⽀払う資⾦源のうち、次から1番近い回答を1つご選択ください。 現在の所得 投資所得 保険給付⾦/⻑期投資/有価証券 相続 賞与 プレゼント 貯蓄 ローン 上記資⾦源の詳細*投資の⽬的*次から1番近い回答を1つご選択ください 定年計画 子供の教育計画 ⽬標貯蓄計画 蓄財 保障計画 Δ
